在生命的终点守护

原创 PC4f5X  2021-05-03 21:32 

原标题:在生命的终点守护

中央“十四五”规划建议提出,要深入实施健康中国行动,要为人民提供全方位全周期的健康服务。而据WHO的统计数据,全球每年有约4000万例生命终末期患者需要安宁疗护服务,其中仅约14%的患者可获得安宁疗护,在我国,这一比例仅约1%。

这说明,我国的安宁疗护服务供需矛盾巨大,发展安宁疗护事业迫在眉睫。

生命终末期的患者不仅需要医疗,更需要倾听

在今天的论坛开始之前,有两名患者家属分别讲述了他们的家人在生命终末期治疗的心声。这样的真情流露,让身为临床大夫的我,也深受触动和教育。这两名已逝患者都是癌症患者,他们也都是北京协和医院安宁缓和医疗组组长、老年医学科主任医师宁晓红的病人。

“真的没有什么办法了吗?”这是很多癌症终末期患者或家属经常向医生提出的疑问。问题的答案很难用肯定的语气去回答,因为医疗技术有局限性,这些患者已经不能临床治愈,但医生仍然可以做一些事,让患者临终的生命拥有尊严和温度,这就是安宁缓和医疗。

其实安宁缓和医疗,并非是提倡消极地治疗或者不治疗,而是呼吁面对临床不能治愈的生命终末期患者,采用相对舒缓的方式去解决患者的痛苦,而不是刻意去延长患者的生命。

安宁舒缓医疗提倡医生和患者家属首先要学会彼此倾听。正如前面的患者家属所讲述的,他患上肺癌的父亲一直不希望进行过度的治疗,因为被延长的生命让他活得痛苦,特别是要承受疼痛的侵袭。但是身为儿子,他总希望尝试各种办法帮父亲打败体内的癌细胞,去战胜癌症这个“敌人”。

一直到去了很多家医院,看了很多轮医生之后,这位患者家属才终于明白,有些疾病并不是努力就能获得预期的结果,他费劲辛苦找到的治疗方案,并不能帮父亲打败“敌人”。他终于逐渐接受这一事实并开始倾听父亲的心声。所以当他带父亲来到了宁晓红大夫的门诊来接受舒缓医疗时,父亲是很欣慰的。最后,老人家用温和的方式走完了生命的最后一段路。

家属需要倾听,医生更需要倾听。

因为,人生是一趟周期性旅程,在这趟旅程中,面对疾病,医生和患者的第一目标,都是治愈病人。但即便在集纳了众多优秀医疗资源的北京协和医院,医生也不得不时常面对随着病程进展已经不能治愈的患者,不得不坦陈面对生命终末期的患者,我们身为医者也会越来越无能为力。

这种时候,倾听患者的心声,跟患者平等地交流,让患者理解生命的局限,比帮助患者做过多的决策更有意义。也可以说,在倾听之后,在医疗手段越来越有限的情况下,全方位地为患者提供身心呵护,同样是医者的责任和担当。

前面提到的这位患者家属,在父亲病逝时并没有表现出歇斯底里的悲伤,甚至特别平静。这就是因为父亲接受安宁舒缓医疗的经历,让他理解并接受了生老病死是每一个人都要面对并经历的旅程。

这种平静,同样是对医生的再教育,以及对医生价值的肯定。

医生要努力让生不痛苦,让逝有尊严

我是一名麻醉科大夫。我为什么会关注安宁缓和医疗?因为疼痛,几乎是每一个生命终末期患者特别是肿瘤末期患者要面对的难题,而通过麻醉药物或麻醉方法来减轻患者的疼痛,就是我们的工作。

临床麻醉由来已久。中国的古代名医华佗被医学界尊称为世界麻醉的鼻祖,他发明了麻沸散,作为外科手术时的麻醉剂。近代麻醉学发展的里程碑事件,则发生在1846年的10月16日。这一天,在波士顿马萨诸塞州总医院,哈佛医学院的外科教授沃伦和实施麻醉的牙科医生莫顿,采用乙醚做麻醉剂为一个颈部长肿瘤的青年做了切除术。

麻醉学能够发展到今天,关键在于它能够解决患者的痛苦,特别是疼痛问题。当然,麻醉镇痛不仅应用于临终患者,也应用于迎接新生命,比如近几年被日渐普及的分娩镇痛。但麻醉是一个技术含量颇高的行业,我们这些临床的麻醉医师不仅要让患者麻得过去,更重要的是要让患者醒得过来。

也有患者没能从麻醉中醒来。一代名医张孝骞教授生前曾说过,“行医如临深渊,如履薄冰”。对麻醉科医生而言,这句话更为适用,因为麻醉也是一个高风险的行业,麻醉药物本身就是毒物,就看医生如何掌握用量。

我曾经特别不想成为一名医生,因为我原本以为每天都要面对各种各样需要治疗的患者,是一件让人心情沮丧而痛苦的事情。但成为医生之后我发现,让患者脱离病痛的苦海,除了给患者带来了新生的希望,也给医生带来了职业成就感。这样的成就感,又成了我们持续投入的最大动力。

死亡并不可怕,可怕的是难以忍受的度日如年

为临终患者提供舒适的医疗服务,我们称之为舒缓镇痛镇静。在缓解疼痛的同时,进一步减轻患者的心身痛苦。这是在患者生命末期用来减轻严重和难治性(顽固性)症状的最后手段,它是在监督下通过镇静药物来使患者意识下降甚至缺失,以减轻患者难以忍受的痛苦的一种方式。这种方式,兼顾了患者、参与其护理的医疗人员及有关患者家属、朋友的道德敏感性。

我也曾经用这种方式送走了我的父亲。

他是一名前列腺癌患者,被发现时已经到了晚期。按照医疗原则我曾想方设法地为他输血、输营养液等多种支持治疗,但父亲还是出现了癌细胞的骨转移。我一边为他进行疼痛治疗,一边内心悄悄地感慨:父亲不久将会从我的面前永远离去,我抓不住他了,即使我工作在全国最好的北京协和医院。

然后我就带父亲出去游玩,陪他放松。一直到最后,父亲的肿瘤疼痛控制都很好,但淋巴回流障碍导致的后背和下肢水肿,依然让他非常难受。于是,在父亲生命的最后一周,我为他实施了持续的深度镇静也即舒缓镇静,让他连续睡觉,因为他醒着就非常痛苦,我不忍心他承受这样的痛苦。

父亲最后没有进行插管治疗,也没有留下遗嘱,但我想我是理解他的。我没有让他经受生命最后的度日如年。其实死亡并不可怕,可怕的是难以忍受的度日如年。所以从这个角度我们得换位思考,虽然我们是医者,但同时我们也是患者及其家属。

需要强调的是,舒缓镇静也是有适应症的,深度镇静跟安乐死并不一样。舒缓医疗的目的不是为了让患者死亡,而是在不影响人的生命历程的同时,尽力减轻患者的疼痛,但安乐死是采用医学的手段直接把终末期患者的生命予以终结。

做大夫几十年,目送了一些患者走到生命的尽头,我时常反问自己,什么样的临床大夫才能算是一个好大夫?在协和医院35年的熏陶下,我的体会是,虽然我们承担着科研创新的任务,但临床仍然是第一位的,“临床”二字的主要含义还是强调,医生的主要精力是要围绕病床来转,因为病床上有我们的患者,这也体现了一句话——“一切以患者为中心”。

以患者为中心,就需要我们时时记得特鲁多医生的那句名言:有时是治愈,常常去帮助,总是在安慰。我们不能治愈那些因为疾病进程已经处于生命终末期的患者,但我们从医生的专业角度和患者的心灵需求入手,还能够为患者做些事情。比如牵着患者的手,陪他走完最后一程。

这种陪伴,不是无能为力后的举动,而是患者及其家属的内心期待,更是传递了医者温度的专业选择。

(黄宇光:全国政协委员、北京协和医院麻醉科主任,中华医学会麻醉学分会主任委员;本文根据11月21日,黄宇光在“迎协和百年学术活动暨第一届北京协和医院安宁缓和医疗论坛”上的主题报告整理。)

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